Załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska
z dnia 3 stycznia 2022 r. (poz. 2)

WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU OSŁONOWEGO

Skrócona instrukcja wypełniania:
1.	Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.  
2.	Pola wyboru należy zaznaczać  V lub X . 

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU OSŁONOWEGO1)

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

1) Dodatek osłonowy wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o przyznanie dodatku osłonowego. 

CZĘŚĆ I 
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1.	Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY
01.	 Imię (imiona)
………………………………………………………………………….………………………………………..
02.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
03.	Obywatelstwo
…………………………………………………………………………………….……………………………..
04.	Numer PESEL			

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość2)
…………………………………………………………………………………………………………..
2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01.	Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy	
		-				

02.	Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
03.	Ulica 
…………………………………………………………………………………………………………..
04.	Nr domu 		05. Nr mieszkania 	06. Nr telefonu3)	            07. Adres poczty elektronicznej3)
…………………………………………………………………………………………………………..
3) Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail, zostanie na niego przesłana informacja o przyznaniu dodatku osłonowego.

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU OSŁONOWEGO4)
01.	Numer rachunku:

02.	Imię i nazwisko właściciela rachunku
…………………………………………………………………………………………………………..
4) Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku osłonowego w formie przelewu na rachunek bankowy.

2.	Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

  	    jednoosobowe 	             wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy:…….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1) w związku z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2021 r. poz. 1973, z późn. zm.), gospodarstwo domowe tworzy osoba składająca wniosek o przyznanie dodatku osłonowego, samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osoba składająca wniosek o przyznanie dodatku osłonowego  oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące 
i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe). 

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą5):
5) W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	 Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………..

03.	Numer PESEL			
											
04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..
6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	 Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
03.	Numer PESEL			

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..
6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
04.	 Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
05.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
06.	Numer PESEL			

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..
6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
07.	 Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
08.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
09.	Numer PESEL			

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..
6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
10.	 Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
11.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
12.	Numer PESEL			

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..
6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01.	 Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………..………..……………………..
02.	Nazwisko
……………………………………………………………………………………..……..………………………..
03.	Numer PESEL			

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..
6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3.	Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe7)

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł: 
	
kocioł na paliwo stałe, 
	
kominek, 
	
koza, 
	
ogrzewacz powietrza, 
	
trzon kuchenny, 
	
piecokuchnia, 
	
kuchnia węglowa,
	
piec kaflowy na paliwo stałe
– zasilane węglem lub paliwami węglopochodnymi, zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2021 r. poz. 554, z późn. zm.)8).

7) Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, których gospodarstwo domowe wykorzystuje  urządzenia grzewcze określone  wyżej, jako główne źródło ogrzewania oraz pod warunkiem, że to źródło ogrzewania zostało wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków.
8) Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków (CEEB) deklaracji o używanym źródle ciepła w budynkach.

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku ……………9) opłacane były do10): 

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

brak11) 

innego podmiotu (Nazwa i adres podmiotu) ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….
9) Należy wpisać rok kalendarzowy, w którym osiągnięte dochody stanowić będę podstawę ustalenia przeciętnego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. 
o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych: 
a) w 2020 r. – w przypadku wniosku złożonego w okresie od dnia 1 stycznia 2022 r. do dnia 31 lipca 2022 r., 
b) w 2021 r. – w przypadku wniosku złożonego w okresie od dnia 1 sierpnia 2022 r. do dnia 31 października  2022 r.
10) Można zaznaczyć więcej  niż jedną odpowiedź.
11) Należy zaznaczyć pole „brak”, w przypadku gdy ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. 

5. Dane dotyczące dochodów12) członków gospodarstwa domowego
                                                                                                                                                              Rok  kalendarzowy13)       Kwota alimentów
	 	 	 	wyniosła: 						zł,gr	 	
5.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w:

12) Dochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. 
o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie oświadczenia wnioskodawcy zawartego w części III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej przez wnioskodawcę w części IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym. 
13) Podstawą ustalenia przeciętnego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego wnioskodawcy są dochody osiągnięte: 
a) w 2020 r. - w przypadku wniosku złożonego w okresie od dnia 1 stycznia 2022 r. do dnia 31 lipca 2022 r., 
b) w 2021 r. - w przypadku wniosku złożonego w okresie od dnia 1 sierpnia 2022 r. do dnia 31 października 2022 r.

5.2 W roku kalendarzowym, o którym mowa w pkt  4, wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku:
-	osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób  fizycznych na zasadach  określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych 
(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lub   członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)
	
Tak
	
Nie

-	osiągnęli dochody z gospodarstwa rolnego 
(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lub  członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)  
	
Tak
	
Nie 

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA
 
Oświadczam, że: 
– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego, 
– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą. 
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 
1) ………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

-------------------			---------------------------		…………………………
(miejscowość)			(data: dd / mm / rrrr)		(podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ III

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O JEGO DOCHODACH  LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH
W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F 
USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE* 
*Należy wypełnić odrębne oświadczenie dla każdego z członków gospodarstwa domowego, który uzyskuje takie
dochody. 

Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL				

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość14)
…………………………………………………………………………………………………………..
14) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

					
Oświadczam, że ja / wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego w roku15) 
						,	
uzyskał dochód w wysokości: zł

z tytułu16):
 
						,	
  
1.	-----------------------------------------------------------------------  zł,
				(rodzaj dochodu)

						,	

2.	-----------------------------------------------------------------------  zł,
				(rodzaj dochodu)
						,	

3.	----------------------------------------------------------------------- zł,
(rodzaj dochodu)
						,	

4.	----------------------------------------------------------------------- zł,
		(rodzaj dochodu)
						,	

5.	----------------------------------------------------------------------- zł,
		(rodzaj dochodu)
15) Należy wpisać rok kalendarzowy, w którym osiągnięte dochody stanowić będę podstawę ustalenia przeciętnego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego wnioskodawcy, tj.:
a) 2020 r. - w przypadku wniosku złożonego w okresie od dnia 1 stycznia 2022 r. do dnia 31 lipca 2022 r.,  
b) 2021 r. - w przypadku wniosku złożonego w okresie od dnia 1 sierpnia 2022 r. do dnia 31 października 2022 r. 
16) W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów, które zgodnie z  art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. 
o dodatku osłonowym w związku  z art. 411 ust. 10i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska i art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 111, z późn. zm.) nie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych:
-   	renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 
-  	renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 
-  	świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym 
i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, 
-  dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu  powojennego, 
- 	świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, 
-  	ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, 
-   	renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, 
-  	zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 
- 	środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, 
- 	należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320, 
z późn. zm.), 
- 	należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, 
- 	należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, 
- 	dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone 
o składki na ubezpieczenia społeczne, 
- 	alimenty na rzecz dzieci, 
-	stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2021 r. poz. 478, z późn. zm.), a także – zgodnie z art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1669, z późn. zm.) – dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2183, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133, z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
-	kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, 
-	należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, 
-	dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r. poz. 1762),
-	dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, 
-	ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, 
-	ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego 
w latach 2003–2006, 
-	świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, 
-	dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 
-	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, 
-	renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, 
-	zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, 
-	świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, 
-	pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty 
(Dz. U. z 2021 r. poz. 1915) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1–3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także – zgodnie z  art. 336 pkt 2 ustawy o ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasową pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym,
-	świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1255), 
-	świadczenie rodzicielskie, 
-	zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, 
-	stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

---------------------			---------------------------		…………………………
(miejscowość)			(data: dd / mm / rrrr)		(podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ IV

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE* 

*Należy wypełnić odrębne  oświadczenie dla każdego członka gospodarstwa domowego wnioskodawcy posiadającego gospodarstwo rolne.

Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL				

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość17)
…………………………………………………………………………………………………………..
17) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

				18):	
Oświadczam, że w roku 

powierzchnia gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego członka gospodarstwa domowego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:
			,				

18)	Należy wpisać rok kalendarzowy, z którego jest ustalany przeciętny miesięczny dochód gospodarstwa domowego wnioskodawcy, tj.:
a) 2020 r. - w przypadku wniosku złożonego w okresie od dnia 1 stycznia 2022 r. do dnia 31 lipca 2022 r., 
b) 2021 r. - w przypadku  wniosku złożonego w okresie od dnia 1 sierpnia 2022 r. do dnia 31 października 2022 r. 

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

---------------------			---------------------------		…………………………
(Miejscowość)			(data: dd / mm / rrrr)		(Podpis wnioskodawcy)