WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU WĘGLOWEGO

UWAGA!

Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę dodatku węglowego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – zgodnie z art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692).

Skrócona instrukcja wypełniania:

1.	Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2.	Pola wyboru należy zaznaczać V    lub X   .

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU WĘGLOWEGO1)

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

1) Dodatek węglowy wypłaca wójt, burmistrz albo prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę dodatku węglowego.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.	Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY

01.	Imię (imiona)

……………………………………………………………………………….………………………………………..

02.	Nazwisko

…………………………………………………………………………………….…………………………………..

03.	Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………….…………………………………..

04.	Numer PESEL

05.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość2)

…………………………………………………………………………………………………………..

2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01.	Gmina / dzielnica

…………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy

-

02.	Miejscowość

…………………………………………………………………………………………………………..

03.	Ulica

…………………………………………………………………………………………………………..

04. Nr domu	05. Nr mieszkania	06. Nr telefonu3)	07. Adres poczty elektronicznej3)
……………………………………………………………………………………………………………

3)Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie dodatku węglowego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU WĘGLOWEGO4)
01.	Numer rachunku

02.	Imię i nazwisko właściciela rachunku

…………………………………………………………………………………………………………..

4)Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku węglowego w formie przelewu na rachunek płatniczy. Przez rachunek płatniczy rozumie się także rachunek bankowy lub rachunek prowadzony przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową.

2.	Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

jednoosobowe

wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym gospodarstwo domowe tworzy osoba fizyczna składająca wniosek o przyznanie dodatku węglowego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba fizyczna składająca wniosek o przyznanie dodatku węglowego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą5):
5)W przypadku gdy oświadczenie dotyczy liczby członków gospodarstwa domowego większej niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01.	Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………..

02.	Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………..

03.	 Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01.	Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02.	Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01.	Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02.	Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)
…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01.	Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02.	Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01.	Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………………..

02.	Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………..

03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01.	Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………..………..……………………..

02.	Nazwisko

……………………………………………………………………………………..……..………………………..

03.	Numer PESEL

04.	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

…………………………………………………………………………………………………………..

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3.	Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe7).

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł:

kocioł na paliwo stałe8),

kominek,

koza,

ogrzewacz powietrza,

trzon kuchenny,

piecokuchnia,

kuchnia węglowa,

piec kaflowy na paliwo stałe

•	zasilane paliwami stałymi9), zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2022 r. poz. 438, 1561 i 1576)10).

7)Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, których gospodarstwo domowe wykorzystuje urządzenia grzewcze określone wyżej jako główne źródło ogrzewania oraz pod warunkiem, że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

8)Należy zaznaczyć także w przypadku, gdy ogrzewanie budynku realizowane jest przez lokalną sieć ciepłowniczą, obsługiwaną z kotła na paliwo stałe w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym.

W tym przypadku do wniosku należy załączyć oświadczenie właściciela lub zarządcy budynku o takim sposobie ogrzewania budynku zgodnie ze zgłoszeniem lub wpisem do centralnej ewidencji emisyjności budynków.
9)Zgodnie z art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym przez paliwa stałe rozumie się węgiel kamienny, brykiet lub pelet zawierające co najmniej 85% węgla kamiennego.
10)Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków deklaracji dotyczącej źródeł ciepła i źródeł spalania paliw.

4.	Gospodarstwo domowe wnioskodawcy znajduje się w:

budynku jednorodzinnym z zainstalowanym w nim głównym źródłem ogrzewania,

budynku wielorodzinnym z zainstalowanym w nim głównym źródłem ogrzewania,

budynku lub lokalu, w których ogrzewanie realizowane jest przez lokalną sieć ciepłowniczą, obsługiwaną z kotła na paliwo stałe zainstalowanego w innym budynku11).

11)Przez lokalną sieć ciepłowniczą należy rozumieć sieć dostarczającą ciepło do budynków z lokalnych źródeł ciepła (zasilanych węglem kamiennym, brykietem lub peletem zawierającymi co najmniej 85% węgla kamiennego): kotłowni lub węzła cieplnego, z których nośnik ciepła jest dostarczany bezpośrednio do instalacji ogrzewania i ciepłej wody w budynku lub ciepłowni osiedlowej lub grupowego wymiennika ciepła wraz z siecią ciepłowniczą o mocy nominalnej do 11,6 MW, dostarczającego ciepło do budynków – w rozumieniu art. 2 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków. Przez lokalną sieć ciepłowniczą nie należy rozumieć miejskiej sieci ciepłowniczej.

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,

– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą,

– gospodarstwo domowe nie korzystało i nie korzysta z paliwa stałego zakupionego po cenie i od przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477 i 1692)12).

12)	Przez przedsiębiorcę rozumie się przedsiębiorcę wykonującego działalność gospodarczą w zakresie wprowadzania do obrotu paliw, wpisanego do Centralnego Rejestru Podmiotów Akcyzowych w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 143, 1137 i 1488), który sprzedawał paliwa stałe dla gospodarstw domowych prowadzonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, po cenie nie wyższej niż 996,60 zł brutto za tonę, w celu wykorzystania na potrzeby własne tych gospodarstw domowych.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)	………………………………………………………………………………………………………

2)	………………………………………………………………………………………………………

3)	………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………                    ……………………                       …………………………
            (miejscowość)                                   (data: dd / mm / rrrr)                               (podpis wnioskodawcy)

Nowa Ruda, dnia .....................................
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………..…............................…..............…….
zamieszkały/a ……………………………………………………............................….………..............……...
Zgodnie z art. 2 ust. 17 ustawy z dnia 05 sierpnia 2022r. o dodatku węglowym zostałem/am poinformowany/a o możliwości osobistego odebrania informacji o przyznaniu dodatku węglowego. 
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust.2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Rudzie z siedzibą ul. Kolejowa 18, 57-400 Nowa Ruda , tel. 74 872 11 66, 74 872 10 56
2.	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@um.nowaruda.pl 
3.	Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu ustalenia prawa do dodatku węglowego na podstawie ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 o dodatku węglowym oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym oraz wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c) i e) RODO). Podstawą przetwarzania danych jest również wyrażona przez Państwa zgoda na przetwarzanie danych innych niż wymaganych przepisami prawa dla ustalenia prawa (art. 6 ust. 1 lit. a) RODO). Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione z mocy prawa;
4.	Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora.
5.	Podanie danych osobowych w zakresie wynikającym z ww. przepisów oraz rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska w sprawie wzoru wniosku o wypłatę dodatku węglowego jest niezbędne do ustalenia prawa do dodatku węglowego i zweryfikowania uprawnień do jego przyznania w szczególności w zakresie zgłoszenia lub wpisania głównego źródła ogrzewania w CEEB. Podanie przez Panią/Pana innych danych jest dobrowolne. 
6.	Pani/Pana zgoda na przetwarzanie danych osobowych (dotyczy danych podanych dobrowolnie) może zostać cofnięta w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7.	Dostęp do Pani/Pana danych będą mieć:
- podmioty, którym Administrator powierza przetwarzanie danych osobowych, w szczególności dostawcy systemów informatycznych oraz podmioty zapewniające asystę i wsparcie techniczne dla systemów informatycznych
- organy publiczne i inne podmioty uprawnione do dostępu do Pani/Pana danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
8.	Ma Pani/Pan prawo do:
- dostępu do swoich danych osobowych;
- żądania: sprostowania danych, które są nieprawidłowe, usunięcia danych, gdy:
- dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane;
- dane przetwarzane są niezgodnie z prawem;
- żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:
- Pani/Pan kwestionuje prawidłowość danych;
- przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a Pani/Pan sprzeciwia się usunięciu danych; Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne Pani/Panu do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
9.	Posiada Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza obowiązujące przepisy Rozporządzenia 
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.

….......…........……......……………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)