Wniosek o zasiłek
I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta)	

II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny	
1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych	
z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2024 r. poz.654) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego	
w kwocie		zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)	
2. Dane wnioskodawcy:	
1) imię i nazwisko:		
2) data i miejsce urodzenia:		
3) miejsce zamieszkania:		
		
4) adres zameldowania:		
		
5) numer PESEL):		
6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania:		
		
7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe:		

		
3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1283), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.)
	(Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób
prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)	
1) imię i nazwisko:		
	data i miejsce urodzenia:		
	numer PESEL1):		

2) imię i nazwisko:		
	data i miejsce urodzenia:		
	numer PESEL1):		
3) imię i nazwisko:		
	data i miejsce urodzenia:		
	numer PESEL1):		
4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane
posiadacza rachunku:	

		
		
III. Oświadczenie wnioskodawcy:	
1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości):	

		

		
2.	Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub
uszkodzone w wyniku powodzi:	

3.	Data powstania szkody/szkód		
4.	Zgoda na weryfikację danych:	
	Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się
do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub
nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.	
5.	Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym:	
	Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. z 2024 r. poz.17, z późn. zm.) za składanie fałszywych
oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2024 r. poz.654), oświadczam, że dane i informacje
o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.	
6.	Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy:	
	Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5
ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków
powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony
w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem
skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3
wniosku.	
	
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe
oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.	

(miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń) s i g n f o r m		(podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie)	
		
	(data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy)