KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY
UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

1	Imię ( imiona) i nazwisko	….................................................................................................
	
2	Data urodzenia	….................................................................................................
	
3	Dane kontaktowe
( adres do korespondencji
i numer telefonu)	….................................................................................................	
4	Wykształcenie
nazwa szkoły i rok ukończenia, zawód, specjalność, stopień naukowy
tytuł zawodowy, tytuł naukowy	
….................................................................................................

….................................................................................................

….................................................................................................	

5 Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
Okres zatrudnienia	Nazwa pracodawcy	Zajmowane stanowisko	
…......................................	…..................................................................	….................................
	
…......................................
	…..................................................................	….................................	
…......................................
	…..................................................................	….................................	
…......................................
	…..................................................................	….................................	
…......................................
	…..................................................................	….................................	
…......................................
	…..................................................................	….................................	
…......................................
	…..................................................................	….................................	
…......................................	…..................................................................	….................................	

6 dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązki ich podania wynikają z przepisów szczególnych

1) …..................................................................................................................
2) …..................................................................................................................
3) …..................................................................................................................

….................................................................
( miejscowość i data)	…..............................................................
( podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie	
Klauzula zgody

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r ( Dz. Urz.UE L 119 z 04.05.2016r.) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem  danych osobowych i w sprawie swobodnego  przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 roku) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procedury rekrutacji w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Nowej Rudzie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie zdjęć z moim wizerunkiem dla potrzeb rekrutacji w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Nowej Rudzie.

	…................................................................
data i czytelny podpis	

Klauzula  informacyjna

Zgodnie z art. 13  rozporządzenia o ochronie danych osobowych Parlamentu Europejskiego  i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego  przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( Dz. Urz UE L 119 z 04.05.2016) informuję, że:
1) administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest  Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Rudzie z siedzibą ul. Kolejowa 18, 57-400 Nowa Ruda,

2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@um.nowaruda.pl

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą dla potrzeb aktualnej rekrutacji – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. A ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r oraz Kodeksu Pracy z dnia 26 czerwca 1974r.

4) Pani/ Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres rekrutacji i do 6 miesięcy po jej zakończeniu.

5) posiada Pani/ Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.

6) ma Pani/ Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego

7) podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa a w pozostałym zakresie jest dobrowolne.

…..........................................................................
data i czytelny podpis